受訪專家：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第五~八屆副主任委員、上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科教授鄒大進(jìn)。

編者的話：美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》是指導(dǎo)糖尿病醫(yī)生臨床實(shí)踐的重要指南之一。自1989年以來，隨著新技術(shù)、新藥、新發(fā)現(xiàn)的不斷涌現(xiàn)，該指南每年都有修訂。近日，美國糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布了2021版新指南。特邀權(quán)威專家對(duì)其中新變化進(jìn)行解讀。

診斷

1.使用糖化血紅蛋白診斷糖尿病時(shí)，需考慮影響因素。

鄒大進(jìn)：目前，中國最新的糖尿病診療指南也已采用糖化血紅蛋白這一指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)與美國一致。糖化血紅蛋白英文簡稱A1C，是血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，不受血糖波動(dòng)的影響，也與采血時(shí)間、是否空腹等因素?zé)o關(guān)，可有效反映過去2~3個(gè)月的血糖控制情況。但貧血、血紅蛋白變異等任何引起血紅蛋白數(shù)量、質(zhì)量變化的因素都會(huì)影響該值，針對(duì)有這些問題的患者，如果單純使用糖化血紅蛋白水平去診斷糖尿病，則可能引起過度評(píng)估。

日常防護(hù)

2.戒煙應(yīng)成為所有糖尿病患者常規(guī)護(hù)理的一部分。

鄒大進(jìn)：吸煙對(duì)血管的傷害不亞于高血糖，如果患者還合并高血壓、高血脂等多種危險(xiǎn)因素，血管“崩潰”的風(fēng)險(xiǎn)更大，易引發(fā)心血管事件。需要提醒的是，戒煙后最初的幾年內(nèi)，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有所增加，在此期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.推薦糖尿病患者規(guī)范接種疫苗。

鄒大進(jìn)：高血糖會(huì)影響機(jī)體產(chǎn)生抗體，從而明顯降低機(jī)體對(duì)病原體的抵抗能力，導(dǎo)致患者成為“易感人群”。如果出現(xiàn)帶狀皰疹病毒、流感病毒等病原體感染，糖友更易出現(xiàn)劇烈反應(yīng)以及嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，糖尿病患者應(yīng)規(guī)范接種乙型肝炎病毒疫苗、HPV疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破傷風(fēng)疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、帶狀皰疹疫苗等，以更好地預(yù)防感染。

4.低碳水化合物飲食可降低糖化血紅蛋白。

鄒大進(jìn)：由于碳水化合物攝入過多是引起血糖波動(dòng)的重要原因，因此在以往推薦的糖尿病患者飲食標(biāo)準(zhǔn)中，碳水化合物應(yīng)占總熱量的比例為50%~60%。但多項(xiàng)大型研究表明，碳水化合物占比在40%~50%時(shí)，不僅利于血糖管理，還有助于控制體重，因此在新版《診療標(biāo)準(zhǔn)》中，碳水化合物占比降至40%~50%?；颊呖刹捎玫刂泻ｏ嬍车哪Ｊ?，即低碳水、豐富蔬菜、低糖水果、優(yōu)質(zhì)蛋白和脂肪，可用堅(jiān)果類食物替代部分碳水化合物。

血糖監(jiān)控

5.關(guān)于血糖控制評(píng)估的更新。

鄒大進(jìn)：臨床上，有部分患者即使血糖值、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，卻仍然受到并發(fā)癥的困擾。通常，患者血糖在正常范圍的時(shí)間越長，并發(fā)癥的發(fā)生可能就越小。而在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)中，空腹血糖、餐后血糖均為“瞬間血糖水平”，糖化血紅蛋白也無法反映血糖的快速變化及其在正常范圍內(nèi)的時(shí)間。

為了彌補(bǔ)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)的不足，新版《診療標(biāo)準(zhǔn)》增加了“葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)”作為糖尿病患者的一個(gè)控制目標(biāo)，即24小時(shí)內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或所占百分比，大于70%即為達(dá)標(biāo)，這既能更好地監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖，又能關(guān)注低血糖及血糖波動(dòng)。

6.連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)與胰島素泵療法。

鄒大進(jìn)：以往接受胰島素泵療法時(shí)，患者要佩戴兩臺(tái)儀器：血糖檢測(cè)儀、胰島素泵，需通過血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素泵輸注量。近幾年，美國等國家的研究人員將兩者合二為一，并與人工智能相連接，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖值，自動(dòng)調(diào)整胰島素泵的輸注量，以保證患者的血糖更加平穩(wěn)。目前，新型胰島素泵已在美國上市，國內(nèi)還未引進(jìn)，但相信在不遠(yuǎn)的將來，我國也會(huì)有這種胰島素泵。

特殊人群

7.肥胖管理治療2型糖尿病。

鄒大進(jìn)：對(duì)于胰島功能良好的肥胖2型糖尿病患者，減重是治療的頭等大事?！读~刀》研究表明，2型糖尿病患者采取積極的飲食限制管理，在12個(gè)月內(nèi)如果能減肥15公斤以上，癥狀緩解率可達(dá)到86%。部分患者的2型糖尿病是肥胖驅(qū)動(dòng)的。肥胖會(huì)導(dǎo)致脂肪向胰島滲透并沉積其中，影響胰島素分泌;減重后，胰島中的脂肪被“清除出庫”，便可發(fā)揮正常功能。

針對(duì)不同程度的肥胖患者，可采用實(shí)現(xiàn)并維持5%~10%體重減輕的飲食、身體活動(dòng)和行為療法;如果患者的體重指數(shù)(BMI=體重(公斤)÷身高(米)的平方)>32.5，且滿足手術(shù)適應(yīng)證，可通過代謝手術(shù)控制體重，同時(shí)還能降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥。

8.老年人控糖標(biāo)準(zhǔn)可放寬。

鄒大進(jìn)：針對(duì)健康、幾乎沒有共存慢性病、認(rèn)知功能和功能狀態(tài)完整的老年人，新版《診療標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)其相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了修改，糖化血紅蛋白目標(biāo)定為7.0%~7.5%，空腹或餐前血糖水平修訂為80~130毫克/分升，睡前血糖水平修訂為80~180毫克/分升。

老年糖尿病患者要謹(jǐn)防低血糖，其會(huì)對(duì)大腦造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至引發(fā)心血管事件，具體目標(biāo)需結(jié)合患者用藥情況進(jìn)行考量。如果使用不易發(fā)生低血糖的藥物，糖化血紅蛋白控制在7%以下，如果使用容易發(fā)生低血糖的藥物，可控制在7%~7.5%。

9.妊娠期糖尿病的管理。

鄒大進(jìn)：已有研究證實(shí)，在妊娠中期和晚期，糖化血紅蛋白在6%以下時(shí)，孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、先兆子癇，以及巨大胎兒、新生兒呼吸緊迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)最低，對(duì)母嬰雙方都有利。因此，妊娠期糖尿病或妊娠期合并2型糖尿病的患者，盡量將糖化血紅蛋白控制在6%以下。

并發(fā)癥

10.心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理。

鄒大進(jìn)：糖尿病患者是心血管疾病的極高危人群之一。在心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素中，低密度脂蛋白膽固醇排在首位，其次是高血壓、高血糖、肥胖、吸煙。其中，高血糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮，引起脂質(zhì)沉積，是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的“排頭兵”。

對(duì)于糖尿病患者，首先要控好血糖;其次，大部分人群需將血壓控制在130/80毫米汞柱以下;年輕人要更為嚴(yán)格，需在120/80毫米汞柱以下;老年人可適當(dāng)放寬，也需控制在140/90毫米汞柱以下。

血脂需分層管理，糖尿病合并冠心病、頸動(dòng)脈斑塊或既往有過心肌梗死、腦梗死等疾病的患者，低密度脂蛋白膽固醇需控制在1.4毫摩爾/升以下;有高血壓、糖尿病，但沒有明確動(dòng)脈硬化者，控制在1.8毫摩爾/升以下，甘油三酯也要低于1.7毫摩爾/升。此外，肥胖會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，中國人BMI要控制在24以下，男性腰圍應(yīng)小于90厘米，女性應(yīng)小于85厘米。

用藥

11.糖尿病腎病患者的用藥推薦。

鄒大進(jìn)：糖尿病腎病的管理與心血管危險(xiǎn)因素的管理相仿，在降糖藥的選擇方面，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可保護(hù)腎臟，延緩腎功能的惡化、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)?；加?2 型糖尿病和糖尿病腎病的患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率超過30或尿白蛋白肌酐比大于300毫克/克 時(shí)，考慮使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。

12.對(duì)于接受胃腸營養(yǎng)的患者，胰島素需要計(jì)算。

鄒大進(jìn)：持續(xù)的腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)是勻速滴注，這會(huì)導(dǎo)致糖友處于一種持續(xù)的餐后狀態(tài)，此時(shí)針對(duì)胰島素需求的計(jì)算就更需謹(jǐn)慎?；颊呖墒褂靡葝u素泵，將胰島素輸注量與胃腸營養(yǎng)滴速相匹配，保證血糖穩(wěn)定;或應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素，如果出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象，及時(shí)補(bǔ)充短效胰島素，降低血糖。

13.確定胰島素治療方案，必須考慮糖皮質(zhì)激素的類型和作用持續(xù)時(shí)間。

鄒大進(jìn)：糖皮質(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素，可促進(jìn)肝糖原分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，導(dǎo)致血糖升高。因此，對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，需及時(shí)告知醫(yī)生自己使用的糖皮質(zhì)激素種類，臨床會(huì)針對(duì)不同糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間、作用周期及對(duì)血糖影響的最高峰等信息，確定胰島素治療方案，避免血糖出現(xiàn)大幅波動(dòng)。

此外，糖尿病聯(lián)合治療已成為研究方向。對(duì)于單用二甲雙胍但效果欠佳的患者，采用與其他藥物聯(lián)用的治療方式，可達(dá)到機(jī)制互補(bǔ)、療效相加的目的。建議起始糖化血紅蛋白大于7.5%的2型糖尿病患者使用聯(lián)合治療，可有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，比如二甲雙胍聯(lián)用DPP-4抑制劑、 GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素等固定復(fù)方制劑，目前臨床上也正在進(jìn)行聯(lián)合治療藥物“月制劑”“周制劑”的研發(fā)，以期幫助患者減少服藥及注射次數(shù)，提高用藥依從性，達(dá)到長遠(yuǎn)獲益。