癌癥已經(jīng)成為威脅人類生命健康的頭號殺手。尤其有很多的癌癥患者確診時已經(jīng)是癌癥中晚期，這給治療帶來了很大的難度，甚至很多癌癥患者已經(jīng)失去了理想治療時機(jī)。眾所周知，早發(fā)現(xiàn)早治療對于癌癥患者的預(yù)后非常重要。如果可以有效提高癌癥的早期篩查，癌癥患者的五年生存率將可以得到大幅度的提高。
現(xiàn)有的常見腫瘤臨床診療規(guī)范已經(jīng)有針對腫瘤的早期篩查指南，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，也有越來越多的新診斷方法出現(xiàn)。同時，隨著居民健康意識的提高，對腫瘤早期篩查的需求也越來越多，這刺激了體外診斷試劑企業(yè)研發(fā)新型腫瘤相關(guān)早期篩查試劑盒。
由于新型腫瘤相關(guān)早期篩查試劑盒研發(fā)周期長、投入成本高，如何進(jìn)行產(chǎn)品定位、臨床試驗(yàn)是產(chǎn)品在立項(xiàng)階段企業(yè)就需要深入思考的問題。筆者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，對上述問題進(jìn)行初步探討。

早期篩查or早期預(yù)測

企業(yè)在項(xiàng)目立項(xiàng)前需明確試劑盒是早期篩查還是早期預(yù)測。早期篩查指的是患者篩查時已經(jīng)存在腫瘤，只不過處于腫瘤早期，患者癥狀和體征還未出現(xiàn)明顯改變；早期預(yù)測指的是患者目前并不存在腫瘤，但患者具有進(jìn)一步發(fā)展為腫瘤的可能。需要說明的是，有時早期篩查和早期預(yù)測的界線不清晰，特別是當(dāng)患者處于癌前病變或原位癌階段。
當(dāng)試劑盒用于早期篩查時，臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵是確認(rèn)試劑盒的判斷結(jié)果與臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（也就是常說的“金標(biāo)準(zhǔn)”）的符合程度。當(dāng)試劑盒用于早期預(yù)測時，臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵是確認(rèn)試劑盒預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。為了確認(rèn)預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性可能需要長期的隨訪，以觀察目標(biāo)人群是否最終出現(xiàn)腫瘤。
由于早期篩查和早期預(yù)測的界線常常并不清晰，有時兩者的臨床試驗(yàn)關(guān)注點(diǎn)會合并在一起進(jìn)行研究（由于界線不清晰，下文有時會將兩者合并討論）。區(qū)分兩者的的主要目的是在于確認(rèn)未來臨床試驗(yàn)的預(yù)期目標(biāo)人群。早期篩查可以選擇腫瘤早期的患者進(jìn)行研究，而早期預(yù)測研究進(jìn)行臨床長期隨訪時需要選擇至少在癥狀和體征上不存在腫瘤可能的受試者。

確認(rèn)早篩標(biāo)志物的臨床意義

無論是早期篩查還是早期預(yù)測試劑盒，均需要在試劑盒研發(fā)之初確認(rèn)某種或某幾種標(biāo)志物，并以此作為篩查結(jié)果的依據(jù)。標(biāo)志物的選擇是否成功對臨床試驗(yàn)結(jié)果來說至關(guān)重要。標(biāo)志物的選擇可能需要從技術(shù)實(shí)現(xiàn)和臨床意義兩個角度出發(fā)，本文重點(diǎn)關(guān)注的是標(biāo)志物選擇的臨床意義，特別是標(biāo)志物與腫瘤進(jìn)展之間是否存在時間順序以及是否存在因果關(guān)系。即，先出現(xiàn)標(biāo)志物再出現(xiàn)腫瘤，還是出現(xiàn)腫瘤后再出現(xiàn)標(biāo)志物，標(biāo)志物與腫瘤是否存在因果關(guān)系。
由于多數(shù)情況下，標(biāo)志物與腫瘤的臨床研究多數(shù)為橫斷面研究，研究中沒有時間這個關(guān)鍵因素。此時就不清楚標(biāo)志物與腫瘤出現(xiàn)的前后順序，這就導(dǎo)致如果盲目相信文獻(xiàn)的研究結(jié)論，可能試劑盒的預(yù)期用途與實(shí)際結(jié)果有重大偏差。比如，腫瘤發(fā)生后才出現(xiàn)某種標(biāo)志物，而此時卻把這個標(biāo)志物視為早期預(yù)測的標(biāo)志物；或腫瘤發(fā)展至中晚期后才出現(xiàn)某種標(biāo)志物，而此時卻把這個標(biāo)志物視為早期篩查的標(biāo)志物；或標(biāo)志物的出現(xiàn)與服用某種抗腫瘤藥物相關(guān)而與腫瘤無關(guān)，而此時卻把這個標(biāo)志物與腫瘤關(guān)聯(lián)起來。
鑒于絕大多數(shù)標(biāo)志物與腫瘤的因果關(guān)系的基礎(chǔ)性研究十分有限，這類試劑盒多數(shù)情況下需要進(jìn)行長期的臨床隨訪以確認(rèn)這種因果關(guān)系，特別是早期預(yù)測類試劑盒。此外，由于絕大多數(shù)腫瘤早期篩查的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)十分有限，為得到準(zhǔn)確的“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷結(jié)論，長期的臨床隨訪有時也是必要的。

明確目標(biāo)腫瘤

企業(yè)在研究這類試劑盒時，為了突顯產(chǎn)品的臨床應(yīng)用前景，盲目宣稱試劑盒可以用于幾種甚至十幾種腫瘤的早期篩查或早期預(yù)測。而對于臨床試驗(yàn)，預(yù)期的目標(biāo)腫瘤越少越好，目標(biāo)越少越容易設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。腫瘤的早期篩查或早期預(yù)測的臨床試驗(yàn)成本都很高，目標(biāo)過多難以兼顧。

明確目標(biāo)人群

腫瘤的發(fā)病率或患病率在不同人群是不一樣的。在高危人群中篩查得到陽性受試者的概率比在一般人群中要高出許多。這類試劑盒在預(yù)期受試人群的描述時，應(yīng)描述為高危人群而不是普通人群，以此降低臨床試驗(yàn)成本。受試人群應(yīng)能夠代表目標(biāo)人群的特征，包括人口學(xué)特征（性別、年齡）、癥狀、體征、合并癥以及疾病的階段、部位和嚴(yán)重程度等；同時受試者應(yīng)排除不適合該臨床試驗(yàn)的生理或病理特征。此外，受試者入組還需根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)考慮其他可能的影響因素，如不同民族、不同種族、不同地域的影響等。
舉例來說，受試者應(yīng)來自具有疑似癥狀或有相關(guān)流行病學(xué)背景的人，包括具有腫瘤狀態(tài)的受試者和不具有腫瘤狀態(tài)的受試者。具有腫瘤狀態(tài)的受試者應(yīng)能夠盡量覆蓋疾病狀態(tài)的全部特征，包括癥狀典型和非典型、疾病的分型、分期、病程的長短、病情的輕重等，以評價產(chǎn)品的臨床靈敏度；不具有腫瘤疾病狀態(tài)的受試者需包括具有相同或相似的癥狀、易與目標(biāo)疾病狀態(tài)相混淆的其他疾病病例等，以評價產(chǎn)品的臨床特異度；此外還應(yīng)考慮納入可能對檢測產(chǎn)生干擾的樣本等。

確認(rèn)早篩的臨床參考方法

臨床參考標(biāo)準(zhǔn)是指現(xiàn)有條件下臨床上可獲得的、能夠用來確定受試者目標(biāo)狀態(tài)的最佳方法，通常來自臨床和實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，包括：現(xiàn)有條件下公認(rèn)的、可靠的、權(quán)威的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、病原體分離培養(yǎng)鑒定、長期隨訪所得的結(jié)論等），疾病診療指南中明確的疾病診斷方法，行業(yè)內(nèi)專家共識推薦的或臨床上公認(rèn)的、合理的參考方法等。臨床參考標(biāo)準(zhǔn)可能是一種方法，也可能是多種方法相結(jié)合。
對于目前臨床上不存在或無法獲得適當(dāng)?shù)呐R床參考標(biāo)準(zhǔn)、或臨床參考標(biāo)準(zhǔn)尚不能全面評價產(chǎn)品臨床性能，同時境內(nèi)亦無同類產(chǎn)品上市的情況，設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案時，應(yīng)在證明產(chǎn)品臨床意義的同時，依據(jù)現(xiàn)有臨床實(shí)踐和理論基礎(chǔ)，選擇目前公認(rèn)、合理的方法，進(jìn)行比較研究，進(jìn)一步確認(rèn)產(chǎn)品臨床性能。
由于絕大多數(shù)腫瘤的早期篩查的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)十分有限，為得到準(zhǔn)確的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)論，長期的臨床隨訪有時也是必要的，且可能是唯一選擇。

確認(rèn)檢測性能

確認(rèn)好上述基礎(chǔ)性內(nèi)容后，這類試劑盒臨床試驗(yàn)首要任務(wù)是進(jìn)行臨床檢測性能的研究。即分析試劑盒用于腫瘤早期篩查或早期預(yù)測的靈敏度和特異度。特別是對于早期預(yù)測試劑盒，若在這個階段的試驗(yàn)結(jié)果未達(dá)預(yù)期，則后續(xù)的臨床隨訪研究是否開展，需要謹(jǐn)慎思考。
進(jìn)行臨床檢測性能的研究時，需要特別關(guān)注陽性受試者的選擇。應(yīng)選擇腫瘤早期的患者，而不是單純圖便利，選擇腫瘤中晚期患者。腫瘤中晚期患者的標(biāo)志物濃度相較于早期患者過高，患者疾病分期選擇不當(dāng)會導(dǎo)致靈敏度和特異度過高，掩蓋了對早篩的合理評價。

標(biāo)志物臨床意義的確認(rèn)

上文已經(jīng)提到，由于絕大多數(shù)標(biāo)志物與腫瘤的因果關(guān)系研究，或者早期篩查的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)十分有限。這類試劑盒往往需要進(jìn)行臨床隨訪，以確認(rèn)因果關(guān)系或者確認(rèn)最終臨床參考標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)論。

早期篩查試劑盒，隨訪的主要目的是確認(rèn)最終臨床參考標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)論，以便進(jìn)行靈敏度和特異度分析，其隨訪的目標(biāo)人群是檢測性能研究的所有患者。當(dāng)然，若有其他最終臨床參考標(biāo)準(zhǔn)方法可以確認(rèn)是否患有早期腫瘤，該隨訪有時可能免除。

早期預(yù)測試劑盒，隨訪的主要目的是分析不同預(yù)測風(fēng)險指數(shù)的受試者最終的腫瘤發(fā)病率是否有差別，其隨訪的目標(biāo)人群是檢測時為非腫瘤的受試者。當(dāng)然，其檢測性能研究也有可能需要對腫瘤患者進(jìn)行隨訪，但此時隨訪的目的是確認(rèn)最終臨床參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)論。
隨訪時間的長短需要結(jié)合腫瘤的自然史。

可能存在的偏倚

1.早期預(yù)測結(jié)果對隨訪結(jié)論的影響
早期預(yù)測試劑盒進(jìn)行臨床隨訪研究時，若受試者提前知曉自己的腫瘤預(yù)測結(jié)果，受試者可能會潛在地受到結(jié)果暗示，從而改變自己的生活習(xí)慣，進(jìn)而影響最終的腫瘤發(fā)病率。因此，進(jìn)行早期預(yù)測試劑盒臨床試驗(yàn)時應(yīng)對研究者和受試者設(shè)盲，以減少這種偏倚。
2.早期預(yù)測與腫瘤發(fā)生之間存在假關(guān)聯(lián)
腫瘤的發(fā)生與年齡存在很強(qiáng)的相關(guān)性，年齡越大，患腫瘤的風(fēng)險越高。若早期預(yù)測試劑盒臨床試驗(yàn)的隨訪周期過長，受試者的腫瘤發(fā)病率可能與標(biāo)志物之間并沒有太多的關(guān)聯(lián)性，反而與年齡有關(guān)。此時我們會錯誤地認(rèn)為標(biāo)志物具有風(fēng)險提示作用。因此，在設(shè)置隨訪周期時應(yīng)合理且符合腫瘤生長的自然史。
3.領(lǐng)先時間偏值
由體外診斷試劑發(fā)現(xiàn)的病例均處于臨床前期。領(lǐng)先時間是指通過體外診斷試劑試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前作出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間。實(shí)際上，領(lǐng)先時間就是從體外診斷試劑試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)到臨床診斷發(fā)現(xiàn)所能贏得的時間。體外診斷試劑試驗(yàn)的價值和意義就在于在這段贏得的時間里對病人作出有效的處理。領(lǐng)先時間改變疾病發(fā)展自然史的具體狀況因不同的病種和不同的病例而有差異。

領(lǐng)先時間偏倚是指體外診斷試劑試驗(yàn)診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因體外診斷試劑而延長的生存時間。這種表面上延長的生存時間，實(shí)際是體外診斷試劑導(dǎo)致診斷時間提前所致的偏倚。這種偏倚常見于沒有特效治療手段的慢性疾病，比如阿爾茨海默病。目前該病還沒有明確的治療手段（雖然有相關(guān)藥物上市，但療效還未最終肯定），即使受試者被提前發(fā)現(xiàn)也不能阻止其疾病的進(jìn)展。

4.病程長短偏倚
一些惡性程度低的腫瘤病人常有較長的臨床前期，而惡性程度高的同類腫瘤病人的臨床前期較短。因此，前者被篩檢到的機(jī)會較后者大，而前者的生存期又比后者長，從而產(chǎn)生篩檢者要比未篩檢者生存時間長的假象。

腫瘤早期篩查或早期預(yù)測試劑盒進(jìn)行臨床試驗(yàn)前首先要確認(rèn)標(biāo)志物的臨床意義，試驗(yàn)過程中應(yīng)注意納入腫瘤早期患者，臨床隨訪對結(jié)果的判斷有重要的參考意義。